■山口内科、在宅ケアふくおかが目指すもの：ほどよい医療とは
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当院で在宅医療を始めたのは１６年前ですが、訪問診療、訪問看護、訪問栄養指導と開始し、介護保険が導入されてからは、訪問介護、デイサービス、居宅事業支援所を開設しました。　さらに近隣の調剤薬局との連携で、訪問薬剤指導を実現し、多施設との連携も年々増えてきました。　人数、連携部署、施設が増えることで、在宅医療のシステムを構築することが必要になり、在宅コーディネーターという当院独自の職種も、連携のキーパーソンとして設置しました。　また入院から在宅への移行を推進するために、管理栄養士が調理した一汁三菜の治療食そのままを保温ケースに入れて、昼、夜の二回、適切な食事時間に合わせて宅配することも始めました。

　以上のようなシステム構築の中で、一番大切なことは在宅医療に関わる各部署との連携を強化していくことで、多種業専門家が同一の視線、同じ情報を共有して患者さんをケアしていくことだと確信しました。　当院では週に一度、多種業専門家全員が集まって在宅ケアカンファレンスを開いていますが、このカンファレンスこそが、トータルケアの在宅医療を支えている要となっています。　

在宅の患者さんはADLが低下しているため、他科への受診が難しい状況です。　そのため在宅医は、幅広い医療、場合によっては他科にまたがった診療をしていく必要があります。　もちろん専門家と連携を取りながらも、在宅の現場では、自分たちにできることは自分たちでするという、まさに総合医療の知識を、より工夫を凝らした実践的な臨床に変えていく必要があります。

　当院の在宅医療でも、平均寿命を過ぎた超高齢者の割合が年々増加してきており、そのような患者さんには、ただガイドラインに沿った硬直的な医療をしていくことがその人の幸せにつながるとは限りません。　その患者さんの病歴や生活のストーリーを理解した上で、一番いい方法、もしかしたらガイドラインに逆らった“ほどよい医療”を施行することが必要になる場合も多くあります。　医療行為の“ほどよさ”というのは、医師と患者という立場をちょっと離れて、人と人として向き合って話をしたときに、ふと頭の中によぎっていく曖昧な、きわどい判断なのかもしれません。　しかし高齢者医療にとってもっとも必要なものは、この医療の“ほどよさ”であり、これを学ぶ現場としては在宅がもっとも適した環境であることを私は信じて疑いません。

　往診に行って、患者さん宅の玄関扉をノックするときには医師であっても、中に迎えられてお茶でも飲みながら談笑すれば、ふと医師であることを忘れてしまう瞬間があります。　そのときこそ、その患者さんにとっての“ほどよさ”の医療がわかるのではないでしょうか。